Ärztliches Zeugnis
zur Vorlage beim Betreuungsgericht (zu Geschäfts.-Nr.:______________)

Für______________________________,
geboren am ____________________
wohnhaft/aufhältlich: __________________________________________________
halte ich den Einsatz von Sicherungsmittel, die mit Freiheitsentziehung verbunden sind, für erforderlich.
Die Betroffene befindet sich in meiner ärztlichen Behandlung seit dem: ______________

Die Betroffene habe ich zuletzt untersucht am: ____________

Diagnose:
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Aufgrund dieser Krankheit/Behinderung besteht für die Betroffene die Gefahr, sich selbst erheblichen gesundheitlichen Schaden zuzufügen, weil sie
c infolge ihrer körperlichen Gebrechlichkeit stürzt
und sich verletzt.
c sich im Zustand der Verwirrtheit durch unvorhersehbares selbstgefährdendes Verhalten
verletzt.
c durch nicht willensgesteuerte Bewegungen aus dem Bett oder vom Sitzplatz fällt und sich dabei verletzt.
Diese Einschätzung beruht auf folgenden Vorfällen/Umständen:
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Notwendigkeit der Maßnahme/n:
(Beispiel für mildere einsetzbare Mittel: Niedrigflurbett, Fallschutzmatte, Sensormatte, Hüftprotektoren, geteiltes bzw. halbes Bettgitter, Pflegedecke etc.)
Weniger eingeschränkte Möglichkeiten, dieser Gefahr zu begegnen, sind auch nach Beratung mit dem Betreuer/der Betreuerin/dem Bevollmächtigten/der Bevollmächtigten sowie nach Beratung mit dem Pflegepersonal nicht zu finden bzw. nicht ausreichend weil,
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Aus medizinischer Sicht halte ich zur Vermeidung gesundheitlicher Schäden folgende Maßnahme/n für erforderlich:
c Bettgitter
c tagsüber
c nachts
c während der Bettruhezeiten
c _______________________
	c Bauchgurt (im Bett)
c tagsüber
c nachts
c während der Bettruhezeiten
c _______________________	
c Im Rollstuhl/Stuhl/Sessel:
c Gurt/Therapietisch
c Sitzhose
c _______________________

c tagsüber
c nachts
c während der Bettruhezeiten	c sonstige Maßnahme/n:
c _______________________
c _______________________
c _______________________

Der Patient vermag die Einwilligung in die Verwendung solcher freiheitsbeschränkender Maßnahmen nicht selbst zu geben, weil
c mit ihr keine geordnete Verständigung mehr möglich ist.
c sie die Notwendigkeit krankheitsbedingt nicht immer versteht.
c sie die Notwendigkeit krankheitsbedingt nicht einsieht.
c _______________________________________________________

Eine Überprüfung der weiteren Notwendigkeit dieser Maßnahme/n ist frühestens wieder nach _________ Monat/en angezeigt.
(Die Genehmigung für freiheitsbeschränkende Maßnahmen darf maximal für 24 Monate erteilt werden.)

____________________, den _________________

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(Unterschrift und Stempel)

Bei Gemeinschaftspraxen: Bitte den Namen des unterzeichnenden Arztes leserlich dokumentieren!